研修医 病院見学のご案内

武蔵村山病院では、研修医 病院見学を受け付けております。

見学を希望される方は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
折り返し、担当者より電子メールにてご連絡させていただきます。

※ は、必ず入力してください。
※ 半角カタカナは使用できませんのでご注意ください。
※ 見学希望日は、第3希望までご指定ください
※ 個人情報を入力して頂く部分についてSSL(Secure Socket Layer)暗号化通信により、
  入力ページ上の個人情報は暗号化され、第三者に個人情報を盗まれる心配はありません

氏名 
フリガナ  セイ メイ
生年月日  西暦 年  月 
現住所  郵便番号 (半角数字)
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建物名・号室
連絡先(実家等)    郵便番号 (半角数字)
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携帯電話番号  (半角数字)
自宅電話番号 (半角数字)
メールアドレス  (半角英数)
(半角英数)確認用  
出身大学/学年  出身大学
学年
希望見学日  第1希望日 (例)2021年4月1日
(例)2021年4月2日
(例)2021年4月3日
第2希望日
第3希望日
   
お聞きになりたい点などありましたら、下の枠内にご記入ください